DTP Formulier

Indien u 1 van onderstaande vragen met JA beantwoordt, neemt u dan contact op met onze praktijk. Het kan zijn dat een verwijzing noodzakelijk is.

Heeft u recent een ongeval/trauma gehad?(Vereist)
Zijn de klachten na een recent ongeval/trauma ontstaan?(Vereist)
Is belasten niet mogelijk?(Vereist)
Heeft u last van constante pijn die niet afneemt in rust of bij verandering van positie?(Vereist)
Blijft de pijn ’s nachts aanwezig of wordt deze erger?(Vereist)
Voelt u zich momenteel ziek of onwel?(Vereist)
Is er sprake van langer bestaande (onverklaarbare) koorts?(Vereist)
Bent u recent onverklaarbaar veel afgevallen (meer dan 5 kg/maand)(Vereist)
Gebruikt u langdurig corticosteroïden (bijvoorbeeld Prednison)(Vereist)
Gebruikt u medicijnen die via een infuus of injectie in een ader worden toegediend?(Vereist)
Heeft u (in het verleden) kanker gehad?(Vereist)
Heeft u last van ernstige incontinentie (urine en/of ontlasting)?(Vereist)
Heeft u last van uitstraling in de benen, kracht verlies, doof gevoel en of tintelingen?(Vereist)
Heeft u pijn/uitstraling bij hoesten/ niezen of persen?(Vereist)
Heeft u pijn/uitstraling bij hoesten/ niezen of persen?(Vereist)
Heeft u last van gevoelvermindering aan de binnenzijde van de bovenbenen?(Vereist)